ปวดไหล่จากเส้นเอ็นไหล่ฉีกขาด — แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาที่คุณควรรู้

ปวดไหล่ ยกแขนไม่ขึ้น นอนตะแคงทับแล้วเจ็บจนต้องสะดุ้งตื่นกลางดึก คุณกำลังคิดว่า "แค่เคล็ดหรือเปล่า" หรือ "เดี๋ยวมันก็หาย"

แต่ถ้าผ่านไปหลายสัปดาห์แล้วยังไม่ดีขึ้น หวีผมไม่ได้ ใส่เสื้อเชิ้ตติดกระดุมหลังลำบาก หยิบของจากชั้นสูงไม่ได้ — นี่อาจไม่ใช่แค่กล้ามเนื้อล้า แต่อาจเป็น "เส้นเอ็นไหล่ฉีกขาด" หรือ Rotator Cuff Tear ที่พบบ่อยกว่าที่คิด

งานวิจัยในประชากรทั่วไปพบว่า คนอายุ 60 ปีขึ้นไป มีโอกาสเป็นโรคนี้ได้ถึง 1 ใน 4 และคนอายุ 80 ปีขึ้นไป มากกว่าครึ่งหนึ่งมีเส้นเอ็นไหล่ฉีกขาดโดยที่บางคนไม่รู้ตัวด้วยซ้ำ

ข่าวดีคือ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดครับ การวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่แรก และการรักษาที่เหมาะสมตามขั้นบันได สามารถทำให้คนไข้กลับมาใช้แขนได้ดีอีกครั้ง

บทความนี้หมอเก่งจะอธิบายให้ฟังว่า เส้นเอ็นไหล่ฉีกขาดคืออะไร ทำไมจึงเป็น อาการแบบไหนที่ควรไปพบแพทย์ และทำไมการผ่าตัดถึงไม่ใช่ทางเลือกแรกในหลายกรณี

―――――――――――――――――――――――

ปวดไหล่จากเส้นเอ็นไหล่ฉีกขาด — แนวทางการวินิจฉัยและการรักษาที่คุณควรรู้

―――――――――――――――――――――――

"คุณสมศักดิ์" อายุ 58 ปี เป็นช่างซ่อมแอร์ ทำงานยกแขนเหนือศีรษะมาทั้งชีวิต วันหนึ่งขณะยกคอมเพรสเซอร์ขึ้นชั้น 2 รู้สึก "ปุ๊บ" ที่ไหล่ขวา หลังจากนั้นปวดมากจนยกแขนไม่ขึ้น คิดว่าเดี๋ยวก็หาย จึงทานยาแก้ปวดอยู่ 2 เดือน แต่อาการไม่ดีขึ้น นอนตะแคงทับฝั่งขวาไม่ได้ ตื่นกลางดึกเพราะปวดร้าวลงต้นแขน

เมื่อมาพบหมอเก่ง ตรวจร่างกายและทำอัลตราซาวด์ที่คลินิก พบว่าเส้นเอ็น "Supraspinatus" ฉีกขาดแบบเต็มความหนา (full-thickness tear) ขนาด 2 เซนติเมตร

นี่คือเรื่องราวที่เกิดขึ้นได้กับใครก็ได้ครับ ทั้งคนที่ใช้แขนหนัก คนที่อายุมากขึ้น หรือแม้แต่คนที่ดูเหมือนปกติแต่เส้นเอ็นเสื่อมโดยไม่รู้ตัว

ทำความรู้จัก "เส้นเอ็นไหล่" ก่อนจะเข้าใจว่าทำไมมันฉีก

ลองนึกถึงข้อไหล่ว่าเป็น "ลูกกอล์ฟวางบนจานรอง" ลูกกอล์ฟคือหัวกระดูกต้นแขน จานรองคือเบ้าของกระดูกสะบัก ที่ทำให้ไหล่ขยับได้แทบทุกทิศทาง ก็เพราะมีกลุ่มเส้นเอ็น 4 เส้นที่หุ้มรอบหัวกระดูกไว้ เรียกว่า "Rotator Cuff" หรือ "เส้นเอ็นกล้ามเนื้อหุ้มข้อไหล่"

เส้นเอ็น 4 เส้นนี้ได้แก่

[1] Supraspinatus เส้นบน ใช้ในการกางแขน เป็นเส้นที่ฉีกบ่อยที่สุด

[2] Infraspinatus เส้นหลัง ใช้ในการหมุนแขนออก

[3] Teres minor เส้นเล็กด้านหลัง ช่วย Infraspinatus

[4] Subscapularis เส้นหน้า ใช้ในการหมุนแขนเข้า

เปรียบเทียบให้เห็นภาพ เส้นเอ็นเหล่านี้เหมือน "ผ้าห่มบาง" ที่หุ้มลูกกอล์ฟไว้ ถ้าผ้าห่มบางลงตามวัย หรือถูกขยับซ้ำ ๆ มาก ๆ ก็เริ่มเปื่อย ขาดบางส่วน หรือฉีกทะลุได้ในที่สุด

ทำไมเส้นเอ็นไหล่ถึงฉีก

สาเหตุหลักของเส้นเอ็นไหล่ฉีก แบ่งได้ 2 กลุ่มใหญ่ครับ

กลุ่มที่ 1 จากอุบัติเหตุหรือการใช้งานหนัก เช่น หกล้มเอามือยัน ยกของหนักผิดท่า ดึงของแรง อุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ พบบ่อยในคนอายุน้อยกว่า 50 ปี

กลุ่มที่ 2 จากการเสื่อมตามวัย เส้นเอ็นเสื่อมสภาพ เลือดมาเลี้ยงน้อยลง เปื่อยและฉีกเองโดยไม่ต้องมีอุบัติเหตุ พบบ่อยในคนอายุ 50 ปีขึ้นไป ซึ่งเป็นกลุ่มที่พบมากที่สุดในเวชปฏิบัติ [1]

งานวิจัยขนาดใหญ่ในประเทศญี่ปุ่น ที่ตรวจอัลตราซาวด์ไหล่ของชาวบ้านในหมู่บ้านบนภูเขา 683 คน รวม 1,366 ไหล่ พบว่าประมาณ 20.7% มีเส้นเอ็นไหล่ฉีกขาดแบบเต็มความหนา และพบมากขึ้นตามอายุ [2] นั่นหมายความว่าในผู้ที่อายุ 60 ปีขึ้นไป มีโอกาสเป็นโรคนี้ค่อนข้างสูง

ที่น่าสนใจคือ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งมีเส้นเอ็นฉีกอยู่แล้ว แต่ยังไม่มีอาการ หรือมีอาการน้อยมาก จนคิดว่าเป็นแค่กล้ามเนื้อล้า [2,3]

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่ควรรู้

ปัจจัยที่ทำให้เกิดเส้นเอ็นไหล่ฉีกง่ายขึ้น มีดังนี้ครับ [3]

[1] อายุ ยิ่งอายุมาก ความเสี่ยงยิ่งสูง โดยเฉพาะอายุ 50 ปีขึ้นไป

[2] งานที่ต้องยกแขนเหนือศีรษะบ่อย ๆ เช่น ช่างทาสี ช่างซ่อมแอร์ พ่อครัวที่ต้องกวนกระทะใหญ่ ครูที่เขียนกระดาน

[3] การสูบบุหรี่ ทำให้เลือดไปเลี้ยงเส้นเอ็นน้อยลง เส้นเอ็นเสื่อมเร็วขึ้น

[4] ภาวะไขมันในเลือดสูง สัมพันธ์กับการเสื่อมของเส้นเอ็น

[5] ประวัติอุบัติเหตุที่ไหล่ การหกล้ม หรือไหล่หลุดในอดีต

อาการแบบไหนที่ควรไปพบแพทย์

อาการที่บ่งบอกว่าอาจมีเส้นเอ็นไหล่ฉีก ได้แก่

ปวดไหล่ที่ไม่หายภายใน 2 ถึง 4 สัปดาห์ ปวดร้าวจากไหล่ลงต้นแขน นอนตะแคงทับด้านที่ปวดไม่ได้ ตื่นกลางดึกเพราะปวดไหล่ ยกแขนไม่ขึ้น หรือยกได้แต่เจ็บ หวีผม ใส่เสื้อ ติดตะขอเสื้อใน หรือหยิบของบนชั้นสูงลำบาก รู้สึกแขนอ่อนแรง ยกของไม่ไหวเหมือนเดิม ได้ยินเสียง "กรอบแกรบ" หรือ "คลิก" ในไหล่เวลาขยับ

หากมีอาการเหล่านี้ติดต่อกันเกิน 2 สัปดาห์ ควรไปพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยให้ชัดเจน ไม่ควรปล่อยให้เป็นเรื้อรัง เพราะเส้นเอ็นที่ฉีกแล้วและไม่ได้รักษา อาจมีขนาดใหญ่ขึ้นเรื่อย ๆ จนซ่อมยากขึ้น [3]

การวินิจฉัย ต้องทำอะไรบ้าง

การวินิจฉัยเส้นเอ็นไหล่ฉีก มี 3 ขั้นตอนหลัก

ขั้นที่หนึ่ง การซักประวัติและตรวจร่างกาย

แพทย์จะถามอาการ ประวัติอุบัติเหตุ ลักษณะการทำงาน และทดสอบความแข็งแรงของเส้นเอ็นแต่ละเส้นด้วย "Special tests" เช่น Empty can test (ทดสอบ Supraspinatus), External rotation lag sign (ทดสอบ Infraspinatus), Belly press test (ทดสอบ Subscapularis) เพื่อแยกว่าเส้นไหนน่าจะมีปัญหา

ขั้นที่สอง การตรวจภาพถ่าย X-ray ใช้ดูกระดูก รูปร่างของ Acromion (กระดูกที่ยื่นออกมาเหนือไหล่) และตำแหน่งของหัวกระดูกต้นแขน ช่วยแยกโรคอื่น เช่น ข้อไหล่เสื่อม

อัลตราซาวด์ เป็นเครื่องมือสำคัญที่หมอเก่งใช้ที่คลินิก ข้อดีคือ ทำได้ทันที ราคาไม่แพง เห็นการเคลื่อนไหวของเส้นเอ็นแบบ Real-time และมีความแม่นยำสูงในมือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ Network meta-analysis ที่รวบรวมงานวิจัย 144 ฉบับ พบว่าอัลตราซาวด์มีความไวในการตรวจเส้นเอ็นไหล่ฉีกเต็มความหนาประมาณ 87% และความจำเพาะ 88% ใกล้เคียงกับ MRI [4]

MRI ใช้กรณีที่อัลตราซาวด์ไม่ชัดเจน หรือต้องวางแผนการผ่าตัด เพราะเห็นรายละเอียดของกล้ามเนื้อ ไขมันแทรก และโครงสร้างลึก ๆ ของข้อไหล่ได้ดีกว่า [4]

ขั้นที่สาม การประเมินขนาดและลักษณะการฉีก

แพทย์จะระบุว่าเป็นการฉีกแบบ Partial-thickness (ฉีกบางส่วน) หรือ Full-thickness (ฉีกทะลุเต็มความหนา) และวัดขนาดของรอยฉีก ซึ่งจะส่งผลต่อแนวทางการรักษา [1]

แนวทางการรักษา ส่วนใหญ่ไม่ต้องผ่าตัด

นี่คือจุดที่หมอเก่งอยากเน้นที่สุดครับ "เส้นเอ็นไหล่ฉีก ไม่ได้แปลว่าต้องผ่าตัดเสมอไป"

ตามแนวทางของ American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ปี 2020 ระบุชัดเจนว่า สำหรับการฉีกขนาดเล็กถึงปานกลางที่ไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุ การรักษาด้วยกายภาพบำบัดและการรักษาแบบไม่ผ่าตัด ให้ผลดีพอ ๆ กับการผ่าตัดในหลาย ๆ ตัวชี้วัด [1]

ขั้นที่หนึ่ง ปรับพฤติกรรมและพักการใช้งาน

หลีกเลี่ยงท่ายกแขนเหนือศีรษะซ้ำ ๆ ไม่ยกของหนัก ไม่นอนตะแคงทับด้านที่ปวด พักการใช้งานในระยะแรก แต่ไม่ใช่หยุดขยับเลย เพราะจะทำให้ไหล่ติด

ขั้นที่สอง กายภาพบำบัด

นี่คือหัวใจของการรักษาแบบไม่ผ่าตัด งานวิจัยขนาดใหญ่จากกลุ่ม MOON Shoulder Group ที่ติดตามผู้ป่วย 452 คนที่มีเส้นเอ็นไหล่ฉีกแบบเต็มความหนาจากการเสื่อม พบว่าประมาณ 75% ของผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องผ่าตัดเลยตลอด 2 ปี เมื่อทำกายภาพบำบัดอย่างถูกต้อง [5]

โปรแกรมกายภาพประกอบด้วย การยืดเหยียดเพื่อรักษาช่วงการเคลื่อนไหว การเสริมสร้างกล้ามเนื้อรอบสะบักและเส้นเอ็นที่ยังเหลืออยู่ การฝึก scapular stabilization เพื่อให้สะบักทำงานสมดุล

ขั้นที่สาม การใช้ยา

ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ช่วยลดปวดในระยะแรก แต่ไม่ควรใช้ระยะยาวเพราะมีผลข้างเคียงต่อกระเพาะและไต ยาทาเฉพาะที่และยาคลายกล้ามเนื้ออาจช่วยเสริม

ขั้นที่สี่ การฉีดยาภายใต้การนำของอัลตราซาวด์ (Ultrasound-guided injection)

ในกรณีที่ปวดมาก ทำกายภาพไม่ได้เพราะปวดจนขยับไม่ไหว การฉีดสเตียรอยด์เข้าใต้กระดูก Acromion ภายใต้อัลตราซาวด์ ช่วยลดปวดและการอักเสบให้ทำกายภาพต่อได้ ข้อดีคือแม่นยำ ปลอดภัย หลีกเลี่ยงการฉีดเข้าตัวเส้นเอ็น แต่ไม่ควรฉีดซ้ำบ่อยเกินไป เพราะอาจทำให้เส้นเอ็นที่เหลืออยู่อ่อนแอลง [1]

ขั้นที่ห้า การผ่าตัดซ่อมเส้นเอ็น (Rotator Cuff Repair)

พิจารณาในกรณี เส้นเอ็นฉีกจากอุบัติเหตุในคนอายุน้อย รักษาด้วยกายภาพและยาแล้วไม่ดีขึ้นภายใน 3 ถึง 6 เดือน รอยฉีกขนาดใหญ่และอาการรุนแรง อาชีพที่ต้องใช้แขนยกเหนือศีรษะตลอด

ปัจจุบันส่วนใหญ่ผ่าตัดผ่านกล้อง (Arthroscopic repair) แผลเล็ก ฟื้นตัวเร็วกว่าการผ่าตัดเปิดแบบเดิม

พยากรณ์โรค หายไหม ใช้เวลานานแค่ไหน

ขึ้นอยู่กับขนาดและสาเหตุของการฉีกครับ

การฉีกขนาดเล็กถึงปานกลาง รักษาด้วยกายภาพบำบัด ส่วนใหญ่อาการดีขึ้นภายใน 6 ถึง 12 สัปดาห์ และประมาณ 75% ไม่ต้องผ่าตัด [5]

ผู้ป่วยอายุมากกว่า 55 ปีที่มีเส้นเอ็น Supraspinatus ฉีกขนาดเล็กแบบไม่ใช่จากอุบัติเหตุ งานวิจัยแบบ Randomized Controlled Trial ติดตาม 5 ปี พบว่าผลของการทำกายภาพบำบัดอย่างเดียว ไม่แตกต่างจากกลุ่มที่ผ่าตัดอย่างมีนัยสำคัญ ในแง่ของคะแนนการใช้งานและความปวด [3]

กรณีผ่าตัด อาการปวดมักดีขึ้นภายใน 3 ถึง 6 เดือน แต่ความแข็งแรงเต็มที่และการกลับไปทำงานหนักหรือเล่นกีฬา อาจต้องใช้เวลา 6 ถึง 12 เดือน

ถ้าไม่รักษาจะเป็นอะไรไหม

หลายคนคิดว่า "เดี๋ยวก็หาย" แต่ความจริงคือ เส้นเอ็นไหล่ที่ฉีกแล้วและไม่ได้รักษา มีโอกาส [3]

ขนาดของรอยฉีกขยายใหญ่ขึ้นเรื่อย ๆ กล้ามเนื้อที่ติดกับเส้นเอ็นนั้นฝ่อและเปลี่ยนเป็นไขมัน ทำให้ซ่อมยากขึ้นในอนาคต ไหล่ติด เคลื่อนไหวได้น้อยลง (Frozen shoulder ตามมา) เกิดข้อไหล่เสื่อมจากเส้นเอ็นขาด (Cuff tear arthropathy) ในระยะยาว ซึ่งหากเกิดขึ้นแล้ว อาจต้องผ่าตัดเปลี่ยนข้อไหล่ (Reverse shoulder arthroplasty) ในที่สุด

การป้องกัน ทำได้อย่างไรบ้าง

[1] ออกกำลังกายเสริมความแข็งแรงกล้ามเนื้อรอบไหล่และสะบักสม่ำเสมอ

[2] หลีกเลี่ยงท่ายกแขนเหนือศีรษะซ้ำ ๆ เป็นเวลานาน หรือถ้าเลี่ยงไม่ได้ ให้พักเป็นช่วง

[3] ไม่สูบบุหรี่ และควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ

[4] ยกของหนักด้วยท่าที่ถูกต้อง ใช้แรงขามากกว่าแรงแขน

[5] หากเริ่มมีอาการปวดไหล่เรื้อรัง อย่ารอจนรุนแรง ควรไปพบแพทย์ตรวจให้ชัดเจนตั้งแต่เนิ่น ๆ

คำถามที่หมอเก่งเจอบ่อยที่คลินิก

"อายุ 65 แล้ว มีเส้นเอ็นไหล่ฉีก จำเป็นต้องผ่าตัดไหม"

ไม่จำเป็นเสมอไปครับ ในผู้ที่อายุมากกว่า 55 ปี ที่เส้นเอ็นฉีกแบบเสื่อมตามวัย ไม่ใช่จากอุบัติเหตุ งานวิจัยพบว่าการรักษาด้วยกายภาพบำบัดเป็นทางเลือกแรกที่ดี ให้ผลใกล้เคียงการผ่าตัดในการติดตาม 5 ปี [3] แต่ต้องประเมินเป็นรายบุคคล โดยดูขนาดรอยฉีก ความรุนแรงของอาการ และความต้องการใช้งานของคนไข้

"ฉีดสเตียรอยด์ที่ไหล่บ่อยได้ไหม"

ไม่แนะนำให้ฉีดซ้ำบ่อยครับ การฉีดสเตียรอยด์หลายครั้งอาจทำให้เส้นเอ็นที่เหลืออยู่อ่อนแอลง และส่งผลต่อการผ่าตัดในอนาคต ตามแนวทางของ AAOS แนะนำให้ใช้เป็นการรักษาเสริมระยะสั้น ไม่ใช่ระยะยาว [1]

"ทำไมต้องใช้อัลตราซาวด์ ทำไมไม่ทำ MRI เลย"

อัลตราซาวด์ในมือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ให้ความแม่นยำสูงในการวินิจฉัยเส้นเอ็นไหล่ฉีก ใกล้เคียงกับ MRI [4] ข้อดีคือทำได้ทันทีที่คลินิก เห็นการเคลื่อนไหวแบบ Real-time ราคาไม่แพง และยังใช้นำทางการฉีดยาได้ในครั้งเดียวกัน MRI จะใช้กรณีที่ต้องการรายละเอียดเพิ่ม หรือวางแผนการผ่าตัด

"ถ้าเป็นเส้นเอ็นไหล่ฉีก จะกลับมาเล่นกอล์ฟหรือว่ายน้ำได้ไหม"

ส่วนใหญ่กลับมาได้ครับ หากรักษาถูกต้องและทำกายภาพอย่างต่อเนื่อง โดยทั่วไปกีฬาเบา ๆ เช่น ว่ายน้ำท่ากบ เดิน ปั่นจักรยาน กลับมาทำได้ใน 2 ถึง 3 เดือน ส่วนกีฬาที่ต้องใช้แขนยกเหนือศีรษะ เช่น กอล์ฟ เทนนิส แบดมินตัน อาจต้องรอ 3 ถึง 6 เดือน ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของแต่ละบุคคล

"นวดได้ไหม"

ห้ามนวดแบบกดแรงหรือบิดไหล่ เพราะอาจทำให้รอยฉีกแย่ลงได้ ควรปรึกษานักกายภาพบำบัดที่มีความรู้เรื่องโรคนี้โดยเฉพาะ

สรุป สิ่งสำคัญที่ควรจำ

[1] เส้นเอ็นไหล่ฉีกพบบ่อย โดยเฉพาะคนอายุ 50 ปีขึ้นไป และอาจเกิดโดยไม่มีอุบัติเหตุ

[2] อาการสำคัญคือ ปวดไหล่เรื้อรัง นอนตะแคงทับไม่ได้ ตื่นกลางดึก ยกแขนไม่ขึ้นหรือใช้แขนได้ลำบาก

[3] การวินิจฉัยที่แม่นยำต้องอาศัยการตรวจร่างกายร่วมกับอัลตราซาวด์หรือ MRI โดยอัลตราซาวด์ในมือผู้เชี่ยวชาญมีความแม่นยำใกล้เคียง MRI

[4] ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ประมาณ 75% รักษาหายได้โดยไม่ต้องผ่าตัด หากได้รับกายภาพบำบัดที่ถูกต้อง

[5] อย่าปล่อยให้ปวดไหล่เรื้อรังเกิน 2 ถึง 4 สัปดาห์ การวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่แรก คือกุญแจสำคัญในการกลับมาใช้แขนได้ดีอีกครั้ง

―――――――――――――――――――――――

บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไป หากอาการไม่ดีขึ้นควรปรึกษาแพทย์

สอบถามปัญหากระดูกและข้อ ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเข่า ปวดไหล่ กระดูกพรุน ได้ที่

ผศ.นพ.ธนินนิตย์ ลีรพันธ์ (หมอเก่ง) ผู้เชี่ยวชาญโรคกระดูกและข้อ Line OA: @doctorkeng | โทร 081-530-3666

"เราเชื่อว่า ความเจ็บปวดไม่ควรจำกัดชีวิตคุณ หลายกรณีสามารถรักษาได้โดยไม่ต้องผ่าตัด แต่สิ่งสำคัญที่สุดคือการวินิจฉัยที่ถูกต้อง เพื่อเลือกวิธีรักษาที่เหมาะสมกับแต่ละคนอย่างแท้จริง"

―――――――――――――――――――――――

#ปวดไหล่ #เส้นเอ็นไหล่ฉีก #RotatorCuffTear #หมอเก่งกระดูกและข้อ #ธนินนิตย์คลินิก #ปวดไหล่เรื้อรัง #ยกแขนไม่ขึ้น #รักษาปวดไม่ผ่าตัด #อัลตราซาวด์ไหล่ #กระดูกและข้อเชียงใหม่ #ShoulderPain #RotatorCuff #UltrasoundGuidedInjection #OrthopedicChiangMai #DoctorKeng

―――――――――――――――――――――――

เอกสารอ้างอิง

[1] Weber S, Chahal J. Management of rotator cuff injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2020;28(5):e193-201. doi:10.5435/JAAOS-D-19-00463

[2] Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, et al. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(1):116-20. doi:10.1016/j.jse.2009.04.006

[3] Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. Clin Sports Med. 2012;31(4):589-604. doi:10.1016/j.csm.2012.07.001

[4] Liu F, Dong J, Shen WJ, Kang Q, Zhou D, Xiong F. Detecting rotator cuff tears: a network meta-analysis of 144 diagnostic studies. Orthop J Sports Med. 2020;8(2):2325967119900356. doi:10.1177/2325967119900356

[5] Kukkonen J, Ryösä A, Joukainen A, Lehtinen J, Kauko T, Mattila K, et al. Operative versus conservative treatment of small, nontraumatic supraspinatus tears in patients older than 55 years: over 5-year follow-up of a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(11):2455-64. doi:10.1016/j.jse.2021.03.133